emmm，又是一个周末

然而并没有周末，周末属于值班

日三省吾身，今儿想到病历这个话题

平时改病历吧，心很痛

改完一本下一本还是同样的错

心更痛了……

日常整理一些病志书写的注意事项

归纳了一线医生容易出错的地方

恰逢新一届规培生、研究生初入临床

所以想着把一些要点总结出来

大家有则改之无则加勉

本文内容对大家的临床工作肯定多有益处

望各位点开右上角“…”→“收藏”

并且珍惜在“疑难杂症科”的时间

多看、多听、多问、多看书、多查文献

古墓派有“寒玉床”

由极北苦寒之地数百丈坚冰所致

坐卧其上，心火自清

修炼1年可胜过10年功力

今有“分尸科”

普罗大内所有系统疾患

查体从头发丝到脚趾足跟

3月功夫，内科疾病基本都见个遍了

周末嘛，适当放松有益于身心健康

但是那种天天下班就肥宅追剧打游戏

真的是在浪费自己的生命

工作以外的时间你在做什么

才是拉开人生差距的所在

下面按照病历整理顺序将主要内容列出：

1.病案首页：

（1）入院确诊时间：可默认为入院时间，如是复杂病历，可在住院过程中达到某一疾病诊断标准后填入，除非出院时第一诊断还是“xx待查”的，不写出院时间，不能比出院时间更迟。

（2）出院诊断：

a：关于出院第一诊断：大部分填写我科疾病，结转或病情变化的病人另说；

b：关于诊断排序：将此次住院期间病情最重、花费最多资金、治疗时间最长、耗费最大医疗资源的疾病写在前头，以此类推，按照内科系统整合排序，注意主诊断和子诊断的排列，“xx可能”、“xx术后”这些诊断写在最后。

（3）药物过敏：如有药物过敏，填写药品名（括号商品名），用红笔描过。

（4）首页背面：操作和手术按时间顺序填写，局麻操作助手处有助手写助手，无助手写“无”，麻醉者写术者或助手，不留空。

（5）出院31天内有无再次住院指证：分两种：正常出院病人填1，后面空白处写“无”或“-”；转诊病人写2，空白处写“继续治疗”，不留空。

2.大病历/入院记录：

（1）书写时间：写在入院时间后的30min~1h之后的时间（曾经我也纳闷过为什么要这样做？这个时间段有什么内涵？某人告诉我这是表示写病历的人已经接诊过病人、问过病史、并且耐心分析如何写病历的时间，嗯没毛病）。

（2）过敏史：药物、食物过敏都要写出，红笔描过，药物过敏同首页要求，药品名（商品名）。

（3）现病史：

a：主诉：20个字以内，阿拉伯数字和标点符号算1/2个字符，用症状学描述做主诉，不写发现“蛋白尿”x个月、诊断“类风湿关节炎”x年；

b：现病史所有内容不允许出现“患者”二字；

c：现病史中按照时间顺序写，尽量统一时间单位，不要前两句“几年前/几个月前”，后面再写“年6月12号于xx医疗机构就诊”，很难看；激素的剂量和时间需要特别明确，要写最初诊断时使用多大剂量的激素，减量方案是什么，现在使用的激素剂量如何，是什么时候开始的；生物制剂或密固达序贯治疗的病历要特别注意修改病史时间、确诊时间、病情变化时间，使用生物制剂时间需要另外单独列出（此处写x年x月x日、x年x月x日，小数点也可）。

d：拟“xxx”收入院：xxx要与入院第一诊断逐字一毛一样，一个标点符号都不能差。不允许出现：拟“关节痛待查”收入院，入院第一诊断“骨性关节炎”的情况；

（4）既往史：既往其他疾病或手术，按照发现时间顺序写，需写上目前有无针对此疾病的治疗？血压、血糖控制情况？还有没有该病遗留后遗症？多次就诊患者标出每次住院的病案号，修改首页住院次数。

（5）体格检查：

a：“生命体征”中HR默认是80次/分，如有第一行生命体征有修改，把下文的“心率”和“桡动脉率”也一起修改了（无房颤病人心率应该和脉搏相同）；

b：皮肤的描述；

c：关节的描述；

d：脊柱查体的描述；

e：神经系统查体的描述；

f：“肛门与外生殖器”部分不允许写“未查”，改成“无异常”或“拒查”；

（6）辅助检查：此处需要把病人此次住院之前你能获得的所有检查资料全部写入长期随诊的病人要写第一次诊断时的诊断依据和重要病情变化佐证。“现病史”中只要写与第一诊断相关的内容即可。不允许出现现病史一堆抗体、HLA-B27，ESR，CRP、病理，而此处辅助检查写“暂缺”的情况。

（7）入院诊断：入院第一诊断必须与拟“xxx”收入院一毛一样，一个标点符号都不能差；第一诊断尽量写我科诊断；有其他合并症或并发症注意主诊断和子诊断，排序返回看“出院诊断”部分。

3.首次住院病程（首程）：

（1）首程病史部分：将“现病史”部分简略概括，不允许照搬大病历（约-字左右，20字一行的排版3-5行左右）。病史特别长的那种，把首次出现症状的时间拎出来，总结归纳重要病情变化，整理就诊经过，简写相关检查结果，比如“颈、胸、腰椎MRI结果就8-9行然而没什么实质内容”的不需要把结果1.2.3.全部列出，直接写“脊椎MRI提示脊柱变化及骶髂关节改变符合强直性脊柱炎”即可。

（2）拟“xxx”收入院：xxx要与入院第一诊断逐字一毛一样，一个标点符号都不能差，强调好几遍了。

（4）“收入院”与“入院查体”之间，可用一句话简要写重要的既往史，如：既往有“甲亢、高血压、2型糖尿病、肺癌放化疗后”病史。

（5）入院诊断处要与大病历“入院诊断”一毛一样，一个标点符号都不能差后期有修改要记得这里也要修改。

（6）鉴别诊断：

a：以“xx待查”的入院第一诊断做拟诊讨论，至少写3个鉴别；有较明确的入院诊断至少写2个鉴别；

b：鉴别诊断：鉴别诊断部分是首程最重要的内容，按照可能性最大的鉴别排序在前，可能性最小的排序在最后。此处尽量尽量尽量不要用模板，没有一个病人会按照教科书得病。1w个医生有1w个鉴别诊断，特别是我们MODS科，病人的表现千奇百怪，所患病种是新人从来没听说过的疾病，很可能全身各系统都有问题，用模板不可能写得好。如果刚开始不会写不要害怕，我提供一个万能套路：写出你想鉴别的疾病与这个病人有什么相同、有什么不同？目前哪些证据支持这个诊断、哪些不支持？接下来还需要做什么才能印证/排除这个假说？认真写鉴别诊断，有助于锻炼临床思维，写完鉴别，你的诊疗思路也就慢慢理顺了。

c：诊疗计划：1.护理、饮食，有无心电监测，Qxh监测体温、血压、血糖，病危/病重告知？2.入院后安排的第一批什么检查，3.当前的治疗，待检查结果回报调整治疗方案。

4.首次上级医师查房（次程）：

（1）次程第一句写科主任查房。

（2）次程的查体：生命体征之后，心、肺、腹挑重要的写，写出可体现患者病情的查体，如毛发、浅表淋巴结、皮肤、关节、肌力/肌张力、生理反射/病理征。

（3）辅助检查：按顺序写：血尿粪常规，生化、血凝、肿瘤标记物（均无异常的也要逐一列出查的哪些标记物无异常）、免疫学、病原学、心电生理、超声学、放射学。

（4）查房后的病情分析：不可照搬首程不可照搬首程不可照搬首程。要结合入院后第一天回报的辅助检查和主任查房时查体发现的异常写（发现新的查体异常就是自己第一次接诊时的纰漏）。

（5）次程的鉴别诊断：不可照搬首程不可照搬首程不可照搬首程。要结合入院后第一天回报的辅助检查和主任查房时查体发现的异常写，重新梳理鉴别诊断顺序，理清下一步诊断/治疗还需要做的事。

5.其他病程：后续其他病程中要点没有首程和次程那么多，就不单独列出了，主要注意事项有：

（1）查房后的病情分析中，可以归纳总结住院以来的资料，对所患疾病大致有一个判断方向，后期的检查中有什么新的发现，能否符合某一疾病分类标准，还差什么证据，主诊断的治疗有无变化？其他合并症的治疗？有没有出现新的病情变化？针对病情变化的处置？不允许没有依据的简单写今天把激素加量了，今天加用了什么什么药，停了什么药，继续观察，“续观”两个字非常非常的LOW。

（2）使用抗生素当日必须有病程和分析，限制使用的抗生素及时写抗生素分级管理审批表。

（3）辅助检查不要只写红色的异常项目，血气分析后括号跟上FiO2，还有很多检查单回报电脑上没有显示结果的，要单独写出，常见的有：PPD，青霉素/头孢皮试，骨密度（要把T值写出），肌电图，各种ECT（腮腺显像、肾动态显像、静息心肌显像），外送的检查，病理会诊等。

6.操作记录：做完操作后及时完成操作记录，最后一句加上“以上操作由xxx完成”，及时补充首页背面操作项目。

7.出院当日病程：出院当天要有一个病程记录（除非是病情非常非常稳定的病人，否则不能在出院前一天病程记录写“拟明日出院”，而出院当日没有病程）。

8.出院小结：

（1）要求在病人出院日之前完成，交给上级修改，不允许不经过修改就给病人。出院当天同“疾病证明”一起交给病人，并交代下一次去任何医疗机构就诊都要带上。

认真写出院小结，不允许出院当日草草完成，一张出院小结是你距离医疗法庭最近的文书，出院当天稍作修改就直接交给病人，病人对住院期间任何诊疗有疑义，这张纸就是第一份呈堂证供，不能再修改了。

（2）入院诊断/出院诊断：补充、整理出院诊断，排好序。

（3）入院时情况=现病史+入院查体

（4）住院期间治疗经过：

a：入院后完善相关检查：入院后第一批常规检查按顺序写，如“血尿粪常规、生化、血凝、肿瘤标记物、免疫学、病原学、心电生理、超声学、放射学”，随后跟上第一梯队的治疗方案。

b：什么时候出现新的检验结果，随后的治疗有无调整，病人对治疗的反应如何？有无关节腔注射、激素冲击、甲氨喋呤、环磷酰胺、生物制剂或密固达的特殊治疗需要单独写出时间和剂量；

c：什么时间做了复查，目前的症状（主诉相关症状和新出现的问题）有无改善？

（5）出院医嘱：

a：第1项写我科的出院医嘱，我科随诊，定期复查，隔月的生物制剂最好写下次治疗时间；

b：随后跟上其他疾病的随诊医嘱；

c：出院带药：医嘱单有7种出院带药*7天，其他没有停的长嘱药物需要全部写入自备药，外用胰岛素需要些清注射时间和使用剂量，甲氨喋呤、QW的生物制剂需要写清每周几使用。

9.病情评估表：现病史和诊疗计划可参照首程，辅助检查部分写“详见入院记录”，没有辅助检查的写暂缺，整个病情评估表尽量在一页范围内，完成时间写入院后半小时内。

10.乙肝签字、授权签字、自费签字、操作签字、病重/病危签字、拒绝签字，病情活动度评分表，及时写上签字时间和医生签名，交病历之前自行检查一遍。

11.抗生素分级管理审批表抗生素分级管理审批表抗生素分级管理审批表抗生素分级管理审批表。

12.病历用附属码写，首页实习医生处签自己的名字。

13.出院后3天内把病历做好交上级修改。

呼，终于写完了…………

很长，我自己都看晕了

也不可能明儿就一个错都不出

学习是一个过程，不怕慢只怕站

熟能生巧，老鸟都是练家子出来的

手生+心里没点数的

可以在整理病历的时候打开此链接逐条核对

一天比一天犯的错少，不过分吧

就像刚开始你连生鸡蛋都不会打

多下几次厨闭着眼睛做出番茄炒蛋、海蛎煎蛋、干贝蒸蛋……

能玩出花儿来那是你厉害

以上内容大多涉及格式问题

内容方面还需实事求是、据理分析

当然病历只是临床工作很小的一部分

好的病历并不能拿诺贝尔文学奖

但是病历又是唯一的文书证据

码好的字自己读一遍

避免语病、错标点和错别字啥的

别炒个菜自己都下不去嘴的那种

那就很尬尴了

再有谁首程照搬大病历，鉴别诊断全部写“该病人不相符，可排除”，这种病历放在几年前是要撕烂、丢下楼自己去捡回来的，现在和谐社会、提倡节俭，整份病历重写。

肾上腺糖皮质激素是风湿免疫科最重要的药物，没有之一！掌握长、中、短效激素的各个剂型和药品名（商品名）和等效比例。再有谁写“甲强龙40mg口服”，我就起开一瓶甲强龙叫他喝了！说到做到，激素便宜的很，买得起。