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审阅专家 医院风湿免疫科主任栗占国 首都医科医院风湿免疫科主任医师王振刚 医院类风湿科主任、副主任医师王艳 成医院骨科主任张河 概述 类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。 好发人群 女性好发发病率为男性的2～3倍。可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁。 症状体征 可伴有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状。 晨僵 早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉，它是关节炎症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度成正比。 关节受累的表现 ①多关节受累呈对称性多关节炎（常≥5个关节）。易受累的关节有手、足、腕、踝及颞颌关节等，其他还可有肘、肩、颈椎、髋、膝关节等。 ②关节畸形手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮扣花样畸形等。足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。 ③其他可有正中神经/胫后神经受压引起的腕管，膝关节腔积液挤入关节后侧形成腘窝囊肿（Baker囊肿），颈椎受累（第2、3颈椎多见）可有颈部疼痛、颈部无力及难以保持其正常位置，寰枢关节半脱位，相应有脊髓受压及椎基底动脉供血不足的表现。 关节外表现 ①一般表现可有发热、类风湿结节（属于机化的肉芽肿，与高滴度RF、严重的关节破坏及RA活动有关，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部等关节隆突部及经常受压处）、类风湿血管炎（主要累及小动脉的坏死性小动脉炎，可表现为指、趾端坏死、皮肤溃疡、外周神经病变等）及淋巴结肿大。 ②心脏受累可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍，慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。 ③呼吸系统受累可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。 ④肾脏表现主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗（金制剂、青霉胺及NSAIDs）的肾损害。 ⑤神经系统除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。 ⑥贫血是RA最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻至中度。 ⑦消化系统可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致。 ⑧眼幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有巩膜炎，可能由血管炎所致。还可有干燥性结膜角膜炎、巩膜软化、巩膜软化穿孔、角膜溶解。 Felty综合征 1%的RA患者可有脾大、中性粒细胞减少（及血小板减少、红细胞计数减少），常有严重的关节病变、高滴度的RF及ANA阳性，属于一种严重型RA。 缓解性血清阴性、对称性滑膜炎 伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）男性多见，常于55岁以后发病，呈急性发病，有对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的炎症，手背可有凹陷性水肿。晨僵时间长（0.5～1天），但RF阴性，X线多没有骨破坏。有56%的患者为HLA-B7阳性。治疗上对单用NSAIDs药物反应差，而小剂量糖皮质激素疗效显著。常于1年后自发缓解，预后好。 成人Still病（AOSD） 以高热、关节炎、皮疹等的急性发作与缓解交替出现的一种少见的RA类型。因临床表现类似于全身起病型幼年类风湿关节炎（Still病）而得名。部分患者经过数次发作转变为典型的RA。 老年发病的RA 常＞65岁起病，性别差异小，多呈急性发病，发展较快（部分以OA为最初表现，几年后出现典型的RA表现）。以手足水肿、腕管和跗管综合征及多肌痛为突出表现，晨僵明显，60%～70%RF阳性，但滴度多较低。X线以骨质疏松为主，很少侵袭性改变。患者常因心血管、感染及肾功能受损等合并症而死亡。选用NSAIDs要慎重，可应用小剂量激素，对慢作用抗风湿药（SAARD）反应较好。 病因 RA的发病可能与遗传、感染、性激素等有关。RA关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。 基本病因 ①遗传易感性HLA-DR、HLA-DQ以及HLA（人类白细胞抗原）以外的某些基因被证明和类风湿性关节炎的发病、发展有关，即类风湿性关节炎是一个多基因的疾病； ②感染因素细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿性关机眼，EB病毒可能与类风湿性关节炎的发病有关。另外，在类风湿性关节炎的滑膜组织中，检测到含有反转录病毒的蛋白； ③内分泌因素类风湿性关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重。这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿性关节炎的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能低下，应急反应性迟钝； 诱发因素 医院认为，在疾病的发病过程中，许多后生效应容易受到随机事件的影响，这些因素影响疾病表型的变异程度尚不清楚。 在人们选择的生活方式中，吸烟是唯一能够增加类风湿性关节炎发病的危险因素。事实上，年龄也可能是类风湿性关节炎发病的危险因素，随着年龄的增长，各种随机因素累加作用于个体，是诱发疾病的原因之一。 一般来说，受惊、潮湿、劳累、精神创伤，营养不良、外伤等是该病的诱发因素。医院曾对临床住院治疗的例类风湿性关节炎病人进行统计，以寒冷（42%）和潮湿（27%）诱发者占绝大多数。此外，还有感染（10%）和外伤（8%）及无明显诱因可查者（13%）。 症状 当类风湿关节炎炎症最初发生时，首先感受到的并不是疼痛而是“僵硬”的感觉。就是一大早起床后，感觉关节活动不灵便，肿胀、难以活动的状态。 如果这种“早起僵硬”出现在1个以上的关节，并且左右对称的话，那么就有类风湿关节炎的嫌疑了。不过，在最初期这种早起的僵硬感会随着早起后的活动和运动自然消失。随着症状的发展，这种僵硬感的时间会逐渐延长。 在类风湿关节炎的疼痛中，有当关节运动时产生的疼痛——运动痛，和当用手指按压关节部位时产生的疼痛——压痛两种类型。如果加上早起的僵硬感，左右对称同时出现疼痛的话，类风湿性关节炎的可能性进一步增加。这些症状一般在手指和脚趾上出现，手指中一般出现在第2指骨间关节和掌指关节。此外，当膝关节等呈现左右对称的肿大时，需要格外注意。 当症状持续6周以上时，应当接受医生的诊断。特别是在亲人中出现过类风湿关节炎疾病的情况下，应该要尽早接受诊断。 典型症状 医院类风湿科主任、副主任医师王艳总结，类风湿性关节炎的临床表现与病程差异很大，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行的多关节炎及周身血管炎。关节侵犯程度与周身症状及关节外表现的轻重不平行。 大多数情况下，类风湿性关节炎的发展非常缓慢，在最初的阶段会出现“食欲缺乏”、“身体懒惰”、“发热”等全身性的非典型性症状。尽管这种非典型性症状不容易把握，但有时却可以作为类风湿性关节炎的发病最初信号。 此外，在感受到疼痛和肿胀之前往往可以感受到“僵硬”感。僵硬感是由于炎症部位的关节中聚积关节液而引起的。在类风湿性关节炎患者当中，特别是早晨感受到僵硬的人似乎比较多。 晨僵 如果您首先感到全身疲乏、食欲不振、消瘦、手足麻木、刺痛，或者伴有全身肌肉疼痛，就一定要注意，这可能是类风湿性关节炎的发病前兆。 如果不注意，就会出现1~2个关节的疼痛和僵硬，僵硬往往在晨间起床前较为明显，称为晨僵，可以持续半个小时到几个小时，这时关节的外观并无异常。接着便出现关节肿大和疼痛，逐渐为对称性多关节肿痛；四肢大小关节呈游走性疼痛、肿胀；近端指关节具有特征性的梭形肿胀。 骨质疏松 类风湿性关节炎患者的骨质疏松相当常见，而且随着病程延长发生率上升。类风湿性关节炎的骨质疏松可能与三方面因素有关：成骨细胞功能减低、溶骨作用增加（可继发于甲状腺素增高等）、钙吸收减少。 类风湿性关节炎患者的关节肿胀主要由关节腔积液、滑膜增生及组织间水肿而致。在炎症早期以滑膜关节周围组织的水肿及炎细胞渗出为主，在病变中、后期主要表现为滑膜的增生和肥厚。以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节受累最为常见。滑膜增厚而致的关节周围囊性感最早表现在小关节。 多关节对称性慢性疼痛 类风湿性关节炎的症状在大多数情况下，具有多个关节同时并且左右对称出现症状的特点，另一个特征就是症状会长期持续。 这样的炎症被称为多发性关节炎，最初的时候即使是一个关节发生症状，也会逐渐蔓延到全身的关节。相反，如果症状一直停留在一个部位，那么一般会考虑是其他疾病。 类风湿性关节炎最初的症状一般会出现在手指和脚趾、手腕等一些小的关节处。特别是从手指第2关节到第3关节逐渐肿大。有人是因为难以戴取戒指才发现异常的。紧接着，脚趾、脚腕、手腕、膝盖、肘部、股关节、颈椎等大的关节处会陆续出现症状。 皮下结节和内脏症状 类风湿性关节炎的炎症蔓延全身的结果，除了关节症状以外，有时候会引起出现各种伴发症状。为了伴发症状的预防和早期治疗，有必要进行定期的检查。 ①皮下结节在类风湿性关节炎患者中，有10%出现这种症状，别名也叫风湿结节，皮肤下长出1~2cm大小的硬块，在膝、肘、脚跟等容易受到突出骨头压迫的部位出现，没有疼痛感，有时会变小或者消失； ②倦怠感和疲劳感类风湿性关节炎患者经常会有全身倦怠感和疲劳感。在炎症严重时会出现低热、食欲缺乏和体重明显减轻的情况； ③间质性肺炎和胸膜炎胸膜炎发生时，胸部会积水，并出现发热、咳嗽和胸痛症状。肺间质组织发生症状叫间质性肺炎。运动时会发生气短或者呼吸困难，如果间质进一步纤维化，就会转变成肺纤维化病，肺功能减弱； ④巩膜炎或口干包围眼球的巩膜发生炎症时，角质就会充血，有时会眼痛或者引起视力障碍，此外如果和舍格林综合征同时发病的话，泪腺就会出现炎症，流泪困难，眼球干涩疼痛，还有引起唾液腺和腮腺炎症，导致口干或者耳朵下方肿大，因为唾液减少，也容易产生龋齿； ⑤心肌炎和心膜炎流向心脏的血管如果发生炎症的话，就会引起心肌炎、心膜炎等疾病，出现心悸、气短、胸闷、胸痛等症状； ⑥伴随血管炎症的症状血管炎就是血管发生炎症，此时，全身的氧气和营养不能顺利输送，各处的脏器就会发生疾病，如此一来治疗就会变得非常棘手。血管炎多发的类风湿性关节炎被认定为疑难病症，这类占类风湿性关节炎中的比例为0.7%~1%，发病率不高； ⑦贫血类风湿性关节炎患者的贫血特征是，不仅血液中缺少铁元素，吸收铁元素的能力也很差。因此医院认为，治疗时仅仅服用铁元素药物效果并不理想。不过，随着类风湿性关节炎关节炎的有效治疗，贫血也会得到改善。 就医 如果您不幸被诊断为类风湿性关节炎，医院提醒您，一定要做到以下几点： ①要认识到这是一辈子的顽敌：不要受到症状好坏的影响，也不要受到非专业人士的影响，一定要耐心地坚持治疗； ②要专心自我治疗：症状和发病过程因人而异。因此不必因为其他病友所服用的药物和治疗方法的不同而感到不安。作为医生也应该按照患者的具体情况选择最合适的治疗方法； ③不能相信毫无根据的民间偏方和秘方：在和类风湿性关节炎做斗争的过程中，最忌讳的就是中途停药或停止治疗，依赖毫无根据的民间偏方疗法。也有少数类风湿性关节炎患者，会出现症状消失，宛如彻底治愈一样，从此不再发病的情况。按照现在的观点来看，这是把患者误诊为类风湿性关节炎了。而通过一些民间偏方治愈的患者，一般也认为是属于这种情况。所以不要受到错误医院的治疗和用药； ④寻找一位能够长期帮助治疗的医生：因为类风湿关节炎不可能通过民间偏方治愈，所以治疗是一个漫长的过程，为了能够长期地接受适当的治疗，可以信赖的专业医生是坚强的后盾。 就诊科室 得了类风湿性关节炎却到骨科或者内科敲门，这样的病友占了近八成。如果出现了手部小关节疼痛、肿胀、造成起来感到僵硬的情况，最好先到风湿免疫科看病。 相关检查 实验室检查 （1）一般检查血、尿常规、血沉、C-反应蛋白、生化（肝、肾功能）、免疫球蛋白、蛋白电泳、补体等。 （2）自身抗体RA患者自身抗体的检出，是RA有别于其他炎性关节炎，如银屑病关节炎、反应性关节炎、骨关节炎的标志之一。目前临床常用的自身抗体包括类风湿因子（RF-IgM）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体、类风湿因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗体，以及抗核抗体、抗ENA抗体等。此外，还包括抗RA33抗体、抗葡萄糖-6-磷酸异构酶抗体，抗P68抗体等。 （3）遗传标记HLA-DR4及HLA-DR1亚型。 影像学检查 （1）X线片关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。X线分期：①Ⅰ期正常或骨质疏松； ②Ⅱ期骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄； ③Ⅲ期关节面下明显的骨质侵袭和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形； ④Ⅳ期上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X线片可见肺间质病变、胸腔积液等。 （2）CT检查胸部CT可进一步提示肺部病变，尤其高分辨CT对肺间质病变更敏感。 （3）MRI检查手关节及腕关节的MRI检查可提示早期的滑膜炎病变，对发现类风湿关节炎患者的早期关节破坏很有帮助。 （4）超声关节超声是简易的无创性检查，对于滑膜炎、关节积液/a以及关节破坏有鉴别意义。研究认为其与MRI有较好的一致性。 特殊检查 （1）关节穿刺术对于有关节腔积液的关节，关节液的检查包括：关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP抗体检测、抗核抗体等，并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。 （2）关节镜及关节滑膜活检对RA的诊断及鉴别诊断很有价值，对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。 鉴别诊断 骨关节炎 多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累，而掌指、腕及其他关节较少受累。病情通常随活动而加重或因休息而减轻。晨僵时间多小于半小时。双手受累时查体可见Heberden和Bouchard结节，膝关节可触及摩擦感。不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性，少数老年患者可有低滴度阳性。 银屑病关节炎 银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关节炎很相似。但本病患者有特征性银屑疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。 强直性脊柱炎 本病以青年男性多发，以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主，虽有外周关节病变，但多表现为下肢大关节，为非对称性的肿胀和疼痛，并常伴有棘突、大转子、跟腱、脊肋关节等肌腱和韧带附着点疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞障碍及主动脉瓣闭锁不全等。X线片可见骶髂关节侵袭、破坏或融合，患者类风湿因子阴性，并且多为HLA-B27抗原阳性。本病有更为明显的家族发病倾向。 系统性红斑狼疮 本病患者在病程早期可出现双手或腕关节的关节炎表现，但患者常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿或抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现，而关节炎较类风湿关节炎患者程度轻，不出现关节畸形。实验室检查可发现多种自身抗体。 反应性关节炎 本病起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史。以大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主，一般无对称性手指近端指间关节、腕关节等小关节受累。可伴有眼炎、尿道炎及发热等，HLA-B27可呈阳性而类风湿因子阴性，患者可出现非对称性骶髂关节炎的X线改变。 治疗 类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或降低疾病活动度的目标。治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。 患者教育 使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。 一般治疗 关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。 药物治疗 医院认为，类风湿关节炎治疗方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。 非甾类抗炎药 有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。 抗风湿药（DMARDs） 又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静注；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。 糖皮质激素 激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素： ①伴随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。 ②过渡治疗在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。 ③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。 ④局部应用如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。 生物制剂 目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。几种生物制剂在类风湿关节炎中的应用： ①Infliximab（英夫利昔单抗）也称TNF-α嵌合性单克隆抗体，临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。用法静点，3mg/kg，分别于0，2，6周注射一次，以后每8周静注一次，通常使用3～6次为1个疗程。需与MTX联合应用，抑制抗抗体的产生。 ②Etanercept（依那西普）或人重组TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白，Etanercept及人重组TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白治疗类风湿关节炎和AS疗效肯定，耐受性好。目前国内有恩利及益塞普两种商品剂型。 ③adalimumab（阿达木单抗）是针对TNF-的全人源化的单克隆抗体，推荐的治疗剂量为40mg，每2周1次，皮下注射。 ④Tocilizumab（妥珠单抗）IL-6受体拮抗剂，主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4～10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。 ⑤抗CD20单抗Rituximab（利妥昔单抗）治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效。Rituximab也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。 免疫吸附 类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物，高免疫球蛋白等，因此，除药物治疗外，可选用免疫吸附疗法，可快速去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。如免疫活性淋巴细胞过多，还可采用单个核细胞清除疗法，从而改善T，B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能，降低血液黏滞度，以达到改善症状的目的，同时提高药物治疗的疗效。被吸附的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。应用此方法时需配合药物治疗。 功能锻炼 必须强调，功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来，在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但是，一旦肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛，但伴有可逆性关节活动受限者，应鼓励其进行正规的功能锻炼。医院，应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。 外科治疗 经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是有效的治疗手段。医院外科治疗的范围从针刀镜、腕管综合征的松解术、肌腱撕裂后修补术至滑膜切除及关节置换术。 预后 近十年来，随着慢作用抗风湿药的早期联合应用，对关节外病变的治疗以及新疗法的不断出现，使类风湿关节炎的预后已有明显改善。大多数类风湿关节炎患者的病情可得到很好的控制，甚至完全缓解。类风湿关节炎患者生存期与正常人生存期相比，没有缩短。医院研究发现，根据类风湿关节炎发病第一年的临床特点可大致判断其预后，某些临床及实验室指标对病情估计及指导用药很有意义。此外，患者的受教育程度也与预后有关。提示类风湿关节炎的严重程度及预后较差的因素包括：关节持续性肿胀、高滴度抗体、HLA-DR4/DR1阳性、伴发贫血、类风湿结节、血管炎、神经病变或其他关节外表现者。类风湿关节炎在晚期、重症或长期卧床患者，因合并感染，消化道出血，心、肺或肾病变等可危机患者生命。 危害 多数类风湿病变会侵犯心脏、肾脏、血管、眼部等器官，引发贫血、心包炎、坏死性脉管炎、干燥综合征等疾病。 参考资料 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊治指南（草案）．《中华风湿病学杂志》， 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南．《中华风湿病学杂志》， 侯勇，赵岩.类风湿关节炎的诊断和治疗进展．《医院临床杂志》， 袁国华，施桂英，栗占国等.汉族类风湿关节炎患者HLA-DR和-DQ基因分型研究．《中华内科杂志》， 张玲玲，沈玉先，魏伟.类风湿关节炎动物模型与临床的关系．《中国药理学通报》， 温馨提示 以上内容仅供参考，具体诊疗请遵循医生指导。 更多精彩 一文看懂 痛风石还能手术治疗？手术切除痛风石就万事大吉？ 一文看懂 痛风石如何进行分级治疗？ 一文看懂 为何以及如何预防痛风夜间急性发作？ 一图看懂 全国男性痛风饮食，看看四川排第几？ WikiHow计划 如何科学预防痛风？ ?ChengduWesternGoutRheumatismhospital.Allrightsreserved. 凡本公众北京哪个医院白癜风专科好小儿白癜风怎样治疗
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