一、背景膝关节骨性关节炎是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，其主要表现为膝关节疼痛及活动受限，其病理特征是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质改变为特征的慢性关节疾病。多见于中老年人群，其女性多于男性。

二、流行病学在我国，膝关节骨性关节炎是对老年人影响最大的一类骨性关节炎。我国膝关节症状性骨关节炎的患病率约为8.1%，其患病率明显高于髋关节骨性关节炎，且呈现明显的地域差异，西南及西北地区患病率明显高于华北地区以及东部沿海地区，同时，农村人口KOA患病率明显高于城市人口。预计到年，膝关节骨性关节炎将成为第4大致残性疾病。

三、临床症状(一)膝关节疼痛疼痛是绝大多数患者门诊就诊时的第一主诉，初期可表现为轻中度疼痛，休息后可以缓解，久行久站或天气变化时可诱发或者加重疼痛，伴随着疾病的进展，疼痛可以逐渐影响患者上下楼梯、蹲起以及平底行走等日常生活行为，直至晚期，患者可以表现为持续性静息痛，以至于对日常生活以及睡眠质量造成严重影响。(二)膝关节活动受限

膝关节骨性关节炎早期对于膝关节活动度影响较小，多表现为久坐后改变体位时膝关节僵硬及不灵活感，晚期膝关节活动度可明显受限，多表现为屈曲挛缩，最终导致患者出现残疾。(三)膝关节畸形随着膝关节软骨局部发生软化、糜烂，导致软骨下骨外露，继发骨膜、关节囊及关节周围肌肉改变，关节面上的应力平衡失调，形成恶性循环，病变不断加重，膝关节最终表现为明显内外翻畸形和（或）旋转畸形。

四、辅助检查（一）膝关节X线片膝关节X线片为本病明确临床诊断的影像学首选检查方法，是最简单、最有价值的影像学检查。在X线片上KOA的３大典型表现为：受累关节非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成。

（二）膝关节磁共振检查膝关节MRI检查是对明确早期诊断、鉴别诊断、分期及确定治疗方法。表现为膝关节的关节软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、关节积液及腘窝囊肿。有些病例还伴有半月板损伤及变性。

（三）实验室检查实验室检查是鉴别和排除与本病表现相似的其它膝关节炎症等疾病的重要手段，例如：原发性化脓性膝关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎等等。膝骨性关节炎患者的血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围内。若膝骨性关节炎患者处于急性发作期，可出现Ｃ-反应蛋白和红细胞沉降率轻度增高。

五、诊断标准及分期（一）诊断标准：膝关节骨性关节炎符合骨关节炎的共同特点，同时具有膝关节这特殊部位的特点。膝关节为下肢负重关节，重力在膝骨性关节炎的致病机制和临床表现，对诊疗方面具有重要意义，与负重活动相关的膝关节疼痛、肿胀以及畸形、活动障碍是膝骨性关节炎主要诊断标准。（二）膝关节骨性关节炎X线Kellgren＆Lawrence分期a)0级：无改变；b)Ⅰ级：轻微骨赘；c)Ⅱ级：明显骨赘，但未累及关节间隙；d)Ⅲ级：关节间隙中度变窄；e)Ⅳ级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化

（三）膝关节骨性关节炎临床分期f)发生前期：疼痛，偶发膝关节疼痛；活动，可正常进行日常活动；肿胀，无膝关节肿胀；畸形，无明显畸形（或原有畸形）；Ｘ线片显示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘；g)早期：疼痛，经常出现膝关节疼痛；活动，日常活动基本不影响，少数患者平路行走偶有影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限；肿胀，偶发肿胀；畸形，无明显畸形（或原有畸形）；Ｘ线片显示，关节间隙轻度狭窄，有明显小的骨赘；h)进展期：疼痛，经常出现膝关节严重疼痛；活动，日常活动因为疼痛而受限；肿胀，复发性膝关节肿胀；畸形，可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形；Ｘ线片显示，明确的关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形（内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）；i)晚期：疼痛，膝关节疼痛非常严重；活动，日常活动严重受限；肿胀，可能经常出现膝关节肿胀；畸形，可能出现严重的内翻、外翻畸形或屈曲挛缩畸形；Ｘ线片显示，严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。

六、膝关节骨性关节炎阶梯治疗（一）治疗目标骨性关节炎的最终治疗目的是缓解或消除疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量。中华医学会《骨关节炎诊疗指南年版》提出基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次的金字塔型的阶梯治疗策略。针对膝关节骨性关节炎发生发展的阶梯性特点，结合我国目前膝关节骨性关节炎的诊疗现状，本共识提出规范性的膝关节骨性关节炎阶梯治疗的诊疗主体、诊疗措施、临床路径，以期通过优化膝关节骨性关节炎的诊疗路径体系和强化医学科普教育和中医康复医疗的作用，提高临床治疗水平、改善患者满意度。并为进一步研发医疗科学新技术开辟规范合理空间的目标。（二）膝关节骨性关节炎阶梯治疗

a)基础治疗：膝关节骨性关节炎的基础治疗包括预防保健和治疗康复两个方面。它由对患者进行科学的相关医疗科普教育、中医康健调理、辅助支具保护、现代科学的肌肉锻炼和适宜活动指导。①患者教育：充分认识到患者与医生的密切相互配合是维护健康的关键。使患者了解疾病的发生发展过程，充分阐释绝大多数膝关节骨性关节炎现代医学治疗的预后良好，消除其思想负担；家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。了解所用药品的用法和不良反应，在医生指导下规范用药，切勿自行任意改变。②运动和生活指导：告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的日常活动方式，如：保护受累的膝关节，避免长途疲劳奔走、爬山、上下高层楼梯、以及各种不良体位姿势（长久站立、跪位和蹲位等）。③肥胖者应减轻体质量：超重会增加关节负担，应保持标准体质量。保护关节，可戴保护关节的弹性套，如护膝等；避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的“运动鞋”，用适合的鞋垫，对膝关节内侧室骨性关节炎可用楔形鞋垫辅助治疗。发作期减轻受累关节的负荷，可使用手杖、助步器等协助活动。④科学合理的肌肉锻炼：有氧运动：步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能；适度进行太极拳、八段锦运动；膝关节在非负重状态下做屈伸活动，以保持关节活动度；进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，如下肢股四头肌等长伸缩锻炼等。⑤中医及理疗：急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。中医治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括按摩、热疗、水疗等。针灸、推拿等。应注意所用方法可能对膝关节产生的潜在损害，要防止可能对后期治疗可能增加的意外风险，例如：感染等。b)膝关节骨性关节炎的药物治疗：根据患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物。药物作用范围分为局部用药和全身用药。根据药理作用分为糖皮质激素、非甾体类抗炎药、慢作用抗炎药物、镇痛药、抗焦虑药、中成药，以及透明质酸钠、几丁糖、富血小板血浆等关节内注射药物。应当注意，虽然口服非甾体类抗炎药最常用，但非甾体类抗炎药具有天花板效应，过量使用不能增强疗效、可能增加毒副反应。对中重度症状可联合不同方式使用不同药物。患者在接受药物治疗时应继续基础治疗。①局部外用药物治疗：由于外用药物主要集中作用于局部，吸收入血运较少，药物的全身性毒副作用相对较轻。建议早期膝骨关节炎患者，尤其是高龄患者或基础疾病较多的患者，先选择局部外用药物治疗（如氟比洛芬凝胶贴膏、中药膏剂等）。当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。②口服药物：局部外用药物吸收较少和较慢，因此全身性药理作用也相对较弱，药物起效较慢。口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，作用强于外用药物；同时毒副作用也相对较大。常用的口服药物包括有：非甾体类消炎药、阿片类镇痛药物、抗焦虑药物、中成药等。对于非甾体类消炎药建议使用COX2选择性非甾体类消炎药，可以明显减少消化道不良反应。对非甾体类消炎治疗无效或存在禁忌证的患者，单独使用或联合使用阿片类镇痛药，但应注意其不良反应及成瘾性。关节内注射药物：常用的注射药物包括糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等。可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。富血小板血浆是最新的研究和探索，其安全性和有效性尚需要进一步研究检验，有可能是本病治疗的方法之一。c)膝关节骨性关节炎手术治疗i.关节镜清理术：关节镜清理主要针对伴有机械交锁或半月板撕裂等症状的患者，通过关节镜游离体清理、半月板成型等，能减轻部分早中期患者的症状。改善膝关节腔内微环境一定程度上有助于膝关节自我修复。对已出现力线异常、明显骨赘增生的晚期患者，单纯关节镜冲洗或清理手术效果差。ii.膝关节周围截骨术：适合膝关节力线不佳的单间室骨关节炎患者。包括胫骨结节截骨（纠正髌股关节轨迹不良）、股骨髁上截骨（股骨侧力线不良，多为膝外翻）、胫骨高位截骨（胫骨力线不良，多为膝内翻）。选择股骨、胫骨或腓骨截骨术，开放截骨或闭合截骨要根据肢体长度、韧带肌腱止点是否受干扰、骨折能愈合否等因素进行个体化选择。iii.人工膝关节单髁置换术：iv.人工全膝关节置换术：适用于严重的膝关节多间室骨关节炎，尤其伴有各种严重畸形时，其绝大数远期疗效满意。全膝关节置换术后20年以上假体生存率超过90%。可作为膝关节骨关节炎晚期的终极有效治疗方法。极少数KOA晚期患者由于同时伴发的其它疾病而预期无法通过人工膝关节置换术得到理想疗效时，不适宜进行重建治疗，而可以选择膝关节融合术。小结：膝关节骨性关节炎具有发病率高、病程长、阶梯性明显、对生活质量影响大等特点，通过推广膝关节骨性关节炎阶梯治疗这一最新理念，有利于贯彻预防为主的方针，可达到疾病治疗方法的标准化和规范化，病人就医的便利化和高效化，各级各类医疗机构和医护人员职能作用的清晰化和明确化，社会整体医疗费用的合理化和最小化，从而提高我国膝关节骨性关节炎的治疗水平，保护有效劳动力，减少老年人因病致残生活不便引发的社会及家庭医疗负担。